南通农商银行股份登记确权公告

股东名称

法定代表人

证件号码

证件类型

法定地址/住所

联系人姓名

联系方式

股权证书编号

持股数量

主体资格（请在□中打“√”，下同）

是否存在破产（□是 □否）、清算（□是 □否）、注销登记（□是 □否）、吊销营业执照（□是 □否），重组（□是 □否）、合并（□是 □否）、分立（□是 □否）、名称变更（□是 □否）、其他           （□是 □否）等情况

股东类型

□行政机关   □事业单位   □全民所有制企业   □国有独资公司  □有限责任公司  □股份有限公司  □联营企业  □集体所有制企业  □各类社团法人

□其他（请说明）：____________

股份来源（不包括南通农村商业银行送股）（可多选）

股份来源：□信用社时期（改制前）入股   □2010年改制时入股 

□受让   □财产分割   □司法途径    □原股东合并、分立而承继

□原股东破产、吊销、注销或清算等承继   □其他______________

认购或者受让股份资金来源（可多选）

认购或者受让股份的资金是否为自有资金：□是   □否

（如果不是自有资金，则资金来源为：_______________________________）

认购或者受让股份的资金是否为南通农村商业银行贷款：□是  □否

认购或者受让股份所需支付的款项是否已经支付完毕：□是   □否

持有的全部或者部分股份是否存在法律纠纷

□否； □是，存在法律纠纷的股份数额：_________________股；

若是，请说明情况：_____________________________________________

股份受限

股份是否存在质押、冻结或受到其他权利限制情况：□无  □质押  □冻结□其他争议（请说明）：____________________________。

如存在，质押股份数额：_____________股；

冻结股份数额：________________股，冻结期限终止日：_______________________；

关联方披露

与南通农村商业银行其他股东间是否存在关联关系：

□否； □是（具体情况请在附件一填写）

代持股

是否存在委托持股、信托持股、通过“持股平台”间接持股或其他代持关系：

□否；□是，实际出资人___________；委托持股（代持）股份数额：_________股； 

其他___________

是否是私募投资基金/资产管理计划

□否

□是；如是，则请说明是否按《私募投资基金监督管理暂行办法》及《私募投资基金管理人登记和基金备案办法（试行）》及其他相关法律法规履行登记备案程序：□是，□否；如办理登记备案手续，请提供登记备案文件。

公司前五大非自然人股东的名称及相关信息

名称

企业类型

持股比例

1.

2.

3.

4.

5.

行政机关、事业单位、全民所有制企业及国有独资公司作为公司股东所持有的股份比例合计：__________

本单位确认持有南通农村商业银行股份性质为：□国有股         □社会法人股

专项承诺

1、本单位已认真阅读且核对以上所有内容，确认以上内容与事实一致，对此无任何异议，承诺上述填写内容真实、准确、完整，并对上述填写内容承担法律责任；

2、本单位承诺，如果南通农村商业银行日后在证券交易所（包括境内交易所和境外交易所）发行上市新股，则自上市之日起（在境内交易所和境外交易所分别上市的，分别自各上市之日起算）12个月内，本单位不转让或者委托他人管理本单位持有的南通农村商业银行的股份，也不由南通农村商业银行收购本单位持有的南通农村商业银行股份。如果日后法律法规和监管部门、证券交易所等有权机构对本单位持有的南通农村商业银行股份的锁定做出新的规定、提出新的要求，或者对现行规定和要求做出修改的，本单位承诺届时将按照新的或者修改后的规定和要求锁定股份。

特此承诺！

声明与承诺

本单位特此声明和承诺：

1、除本登记表填写的法律纠纷以外，本单位持有的南通农村商业银行股份，不存在任何权属争议或者未在本登记表中披露的法律纠纷等情况；

2、本单位同意将股份委托至南通农村商业银行确定的专业托管机构进行托管，同意托管机构根据本次确权信息及南通农村商业银行提交的相关资料为本单位开立托管权益账户，并遵守国家有关法律法规、股份管理规定及托管机构关于登记托管、股权转让等股份管理业务办理的相关规定及业务规则；

3、如本单位股份存在诉讼、仲裁、质押、冻结等情形则已在本登记表注明；本单位股份也不存在财产分割等权利争议；上述事项因本单位未告知或未在本登记表注明，而引起的任何责任及纠纷均由本单位承担，与南通农村商业银行无关；

4、自本声明签署之日起至本单位股份托管确认完成前，本单位不会转让该股份，且不会在该股份上设置质押及其他可能使任何第三人主张权利的其他负担，否则，由本单位承担相应的法律责任，与南通农村商业银行无关；

5、若本单位提供的相关资料发生变更，本单位应自变更之日起5个工作日内向南通农村商业银行提交相关证明文件并申请变更；

6、若适用法律或中国证监会和证券交易所等有权机构对本单位持有的南通农村商业银行股份之锁定另有要求的，本单位将按此等要求执行；

7、本登记表填写的内容和本单位提供的其他文件均真实、准确、完整，签署的专项承诺为本单位真实意思表达。本单位提供的文件中的复印件与原件一致。本单位对本登记表填写的内容、签署的专项承诺、提供的其他文件的真实性、准确性和完整性承担法律责任。　　　　　　

签章栏

法人股东（加盖公章）　　　　    　　委托代理人（签名）

法定代表人签名 ：

经办网点：                         填表日期：       年　  月　  日           

股东姓名

国籍

□中国  □其他：__________

证件类型

证件号码

持股数量

股

入股日期

股份性质

□职工股                 股               □非职工股                股

股东帐号

联系电话（手机）

联系地址

股份来源（不包括南通农村商业银行送股）

（请在□中打“√”，可多选）

1、股份来源：□信用社时期（改制前）入股   □2010年改制时入股   □受让   □继承   □财产分割   □司法途径   □原股东破产、吊销、注销或清算等承继□其他（请说明）：__________________________ 

2、股份是否为2015年1月1日以后取得：是□     否□

如是，请填写如下信息：转让方名称：            、交易股数：       股、交易价格：        元/股；定价依据：□双方协商 □法院裁定 □拍卖 □无 □其他     

认购或者受让股份资金来源（可多选）

认购或者受让股份的资金是否为自有资金：□是   □否

（如果不是自有资金，则资金来源为：_______________________________）

认购或者受让股份的资金是否为南通农村商业银行贷款：□是  □否

认购或者受让股份所需支付的款项是否已经支付完毕：□是 □否

持有的全部或者部分股份是否存在法律纠纷

□否；  □是，存在法律纠纷的股份数额：_________________股；

若是，请说明情况：_____________________________________

股份受限

（请在□中打“√”）

股份是否存在质押、冻结或其他争议情况：□无□质押□冻结□其他争议（请说明）：_________________________。

如存在质押，质押股份数额：_________________股；质押期限终止日：_________________；

如存在冻结，冻结股份数额：_________________股；冻结期限终止日：_________________；

关联方披露

（请在□中打“√”）

1、父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、子女及其配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶等是否持有南通农村商业银行股份：□否； □是（具体情况请在附件填写）

2、是否在本行法人股东中任职董事、监事或高级管理人员（经理、副经理、财务负责人，上市公司董事会秘书和公司章程规定的其他人员），或对本行法人股东可直接、间接、共同控制或可施加重大影响：□否； □是（具体情况请在附件填写）

代持股

（请在□中打“√”）

是否存在委托持股、信托持股、通过“持股平台”间接持股或其他代持关系：

□否；  □是，实际出资人___________；委托持股（代持）股份数额：_____________股；  其他_______________

专项承诺

1、本人已认真阅读且核对以上所有内容，确认以上内容与事实一致，对此无任何异议，承诺上述填写内容真实、准确、完整，并对上述填写内容承担法律责任；

2、本人承诺，如果南通农村商业银行日后在证券交易所（包括境内交易所和境外交易所）发行上市新股，则自上市之日起（在境内交易所和境外交易所分别上市的，分别自各上市之日起算）12个月内，本人不转让或者委托他人管理本人持有的南通农村商业银行的股份，也不由南通农村商业银行收购本人持有的南通农村商业银行股份。如果日后法律法规和监管部门、证券交易所等有权机构对本人持有的南通农村商业银行股份的锁定做出新的规定、提出新的要求，或者对现行规定和要求做出修改的，本人承诺届时将按照新的或者修改后的规定和要求锁定股份。

特此承诺！

声明与承诺

本人特此声明和承诺：

1、除本登记表填写的法律纠纷以外，本人持有的南通农村商业银行股份，不存在任何权属争议或者未在本登记表中披露的法律纠纷等情况；

2、本人同意将股份委托至南通农村商业银行确定的专业托管机构进行托管，同意托管机构根据本次确权信息及南通农村商业银行提交的相关资料为本人开立托管权益账户，并遵守国家有关法律法规、股份管理规定及托管机构关于登记托管、股权转让等股份管理业务办理的相关规定及业务规则；

3、如本人股份存在诉讼、仲裁、质押、冻结、查封等情形则本人已在本登记表注明；本人股份也不存在任何财产分割等权利争议；上述事项因本人未告知或未在本登记表注明，而引起的任何责任及纠纷均由本人承担，与南通农村商业银行无关；

4、本人具备持有江苏南通农村商业银行股份有限公司股份的资格，不存在《公务员法》、《关于严禁党政机关和党政干部经商、办企业的决定》、《关于进一步制止党政机关和党政干部经商、办企业的规定》等国家法律、行政法规、党政文件等规定禁止担任股东的情形或所在任职单位限制对外投资担任股东的情形。

5、自本声明签署之日起至本人股份托管确认完成前，本人不会转让该股份，且不会在该股份上设置质押及其他可能使任何第三人主张权利的其他负担，否则，由本人自行承担相应的法律责任，与南通农村商业银行无关；

6、若本人提供的相关资料发生变更，本人应自变更之日起5个工作日内向南通农村商业银行提交相关证明文件并申请变更；

7、若中国证监会和证券交易所等有权机构对本人持有的南通农村商业银行股份之锁定另有要求的，本人将按此等要求执行；

8、本登记表填写的内容和本人提供的其他文件均真实、准确、完整，签署的专项承诺为本人真实意思表达。本人提供的文件中的复印件与原件一致。本人对本登记表填写的内容、签署的专项承诺、提供的其他文件的真实性、准确性和完整性承担法律责任。　　　　　　

签名栏

股东（签名及手印）　　　　　　　委托代理人（签名及手印）

经办网点：                                               填表时间：　  年　  月　  日